Di era JKN yang sudah berlangsung sejak tahun 2014, Rumah Sakit di Indonesia baik RS milik Pemerintah maupun milik Swasta dituntut untuk lebih efektif dan efisien dalam pengelolaannya, khususnya yang menyangkut pemanfaatan sumber daya yang dimiliki.
Jaminan Kesehata Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (Mandatory) berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN.
Tujuan utama JKN adalah untuk memenuhi keutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau yang iurannya dibayar oleh Pemerintah. SJSN diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). BPJS terdiri dari BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan memulai beroperasi tahun 2014 sedangkan BPJS Ketenagakerjaan baru beroperasi pada tahun 2015.
Salah satu hal yang perlu dihindari oleh Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan kepada peserta JKN adalah melakukan tindakan yang dikategorikan sebagai fraud.
Fraud merupakan suatu tindakan penipuan/kecurangan untuk mendapatkan keuntungan bagi pelaku fraud atau pihak lain. Fraud dapat dilakukan oleh peserta asuransi, penyelenggara asuransi dan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Fraud pada PPK khususnya Rumah Sakit dapat disebabkan oleh ketidakpuasan Rumah Sakit terhadap tarif INA CBG dan ketidaksiapan sistem Informasi Teknologi di Rumah Sakit. Selain itu adanya motivasi mencari “Keuntungan Ekonomi” dapat membuat PPK melakukan fraud.
Muncul tantangan baru bagi Rumah Sakit yang secara aktif melayani pasien peserta BPJS Kesehatan; bagaimana mutu pelayanan harus tetap dijalankan sementara biaya atas pelayananan yang bermutu tersebut tetap masih bisa dipulihkan/di-recovery sehingga aliran dana/cash flow Rumah Sakit tidak terganggu, operasional dan kesejahteraan karyawan Rumah Sakit bisa tetap diselenggarakan sebagaimana yang diharapkan.
Rumah Sakit baik milik Pemerintah maupun Swasta yang melayani pasien peserta BPJS Kesehatan artinya di dalam Rumah Sakit tersebut akan mengalir dana yang berasal dari APBN/APBD. Oleh Sebab itu pengelolaan dana tersebut harus akuntabel. Akuntabilitas pengelolaan dana yang berasal dari APBN maupun APBD tersebut akan diuji dan diperiksa oleh Aparatur Pemeriksa Fungsional milik Pemerintah maupun Negara seperti Inspektorat Jenderal, Itwil Prop/Kab/Kota, BPKP, BPK maupun KPK kalau ternyata ada indikasi fraud.
Dalam memberikan pelayanan kepada peserta BPJS Kesehatan tersebut, tidak selayaknya Rumah Sakit melakukan tindakan-tindakan yang dapat dikategorikan sebagai tindakan fraud.
Tindakan Fraud dapat mengantarkan pelakunya dituntut secara hukum baik berdasarkan hukum perdata maupun pidana. Oleh Sebab itu sedapat mungkin harus dihindari.
Dalam konteks ini, peran Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) Rumah Sakit sangat di butuhkan, khususnya pada tataran pencegahan tindakan fraud.
Peran dan Pelaksanaan tugas pokok dan fungsi-fungsi Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) Rumah Sakit, merupakan jawaban atas kebutuhan Rumah Sakit yang saat ini melakukan pelayanan terhadap pasien peserta BPJS Kesehatan.
Oleh sebab itu peran dan kualitas dari auditor internal perlu selalu ditingkatkan dari waktu ke waktu. Kompetensi tenaga auditor internal dan juga tenaga lain di rumah sakit seharusnya dapat dilakukan pengukuran. Mengukur Kompetensi individu-individu yang bekerja di seluruh area rumah sakit merupakan hal yang penting dalam menggambarkan kemampuan organisasi untuk memenuhi kebutuhan organisasi dan pihak yang dilayani. Organisasi dapat memiliki staf yang kompeten melalui assessment kompetensi yang lengkap menggunakan performance appraisal seperti review kredensial untuk mengevaluasi dan memferifikasi kemampuan seseorang dalam memenuhi kinerja yang diharapakan
Pelatihan “Satuan Pemeriksaan Internal RS, Pemeriksaan Internal Keuangan & Non Keuangan Di RS ” diselenggarakan tanggal 27 – 28 Februari 2020 di Hotel Santika Premiere Slipi – Jakarta.
